Sosyal Güvenlik Kurumu (“SGK”), Sağlık Uygulama Tebliği’nde (“SUT”) ve Kurum (”SGK”) tarafından yayınlanan Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi’nde bulunan ilaçların bedellerini karşılamaktadır. Ancak ilaç bu listede yer almış olsa dahi; kanser tedavisinin seyri ve daha öncesinde kullanılan ilaçlar; bedelin SGK tarafından karşılanıp karşılanmayacağını belirlemektedir. Bu nedenle ilaç listesinde bulunması, ilacın ücretinin SGK tarafından doğrudan ödeneceği anlamına gelmez. Çünkü genellikle akıllı ilaç tedavisinde kullanılan ilaçların ücretleri (İmmünoterapi, Bevasizumab etken maddeli Altuzan, Nivolumab etken maddeli Opdivo, Pembroli etken maddeli Keytruda, Atelizumab etken maddeli Tecentriq vb.) SGK tarafından ödenmemektedir. Bu nedenle akıllı ilacı devlet karşılıyor mu, kanser ilaçlarım SGK tarafından karşılanmıyor ne yapmam gerek ve Sgk’nın karşılamadığı kanser ilaçları için dava süreci nasıl ilerler gibi soruların cevapları da merak edilmektedir.
İlaçların temini için yüksek bedeller gerekmekte ve tedavi için gereken miktar net olmadığından ekonomik olarak çoğu kişinin güç yetiremeyeceği rakamlara ihtiyaç olmaktadır. İmmünoterapi ve akıllı ilaç tedavisinde kullanılan ilaçların bu denli pahalı olması; daha önce başka tedaviler deneyip olumlu netice alamamış kanser hastalarını ve yakınlarını umutsuzluğa itmektedir.
Piyasada tedavi umudu taşıyan benzer ilaçların olmayışı ve hastanın hayatının devamı için büyük ehemmiyete sahip ilaçların bedellerinin SGK tarafından karşılanması için öncelikle kuruma zorunlu başvuru şartı yerine getirilmeli, başvuru olumsuz neticelenirse dava açılmalıdır. Başvuru ve dava süreci vatandaşların tek başına yürütemeyecekleri teknik ve hukuki bilgiler gerektirdiğinden bu konuda uzman avukatlık ofisinden hukuki destek alınması elzemdir.
SGK’nın Karşılamadığı Kanser İlaçları
SGK’nın karşılamadığı kanser ilaçları listesi genel itibariyle şu şekildedir:
- Bevasizumab etken maddeli Altuzan
- Nivolumab etken maddeli Opdivo
- Pembroli etken maddeli Keytruda
- Atelizumab etken maddeli Tecentriq
- Ruksolitinib etken maddeli Jakavi ilacı
- Enhertu ilacı
- Lonsurf ilacı
- Lumakras ilacı
- Osimertinib ekten maddeli Tagrisso ilacı
- Trodelvy kanser ilacı
- Lenvatinib etken maddeli Lenvima ilacı
SGK’nın Karşılamadığı Kanser İlaçları İçin Endikasyon Dışı İlaç Başvurusu Yapılabilir.
Endikasyon dışı ilaç; ilacın ruhsatlandırılmış alanının dışında tedavi için kullanılması halinde söz konusu olmaktadır. Kanser hastalıkları için standart tedaviler yetersiz kaldığında son çare olarak, tedavi umulan alanda ruhsatlandırma yapılmamış olsa dahi bu yönteme başvurulmaktadır. Genellikle bu tedavi, nadir görülen hastalıklarda ve kanser hastalıklarında umut olarak görülmekte ve çok sık bir şekilde bu yönteme başvurulmaktadır. Üretim amacı kanserle savaş olmayan ve kanser tedavisi için özellikle üretilmeyen bu ilaçlara; uygulamada çeşitli vakalarda olumlu sonuçlar verdiği için başvurulmaktadır. Bu yolun izlenmesi için standart tedavi yöntemlerinden yeterince sonuç alınamamış ve yeni çareler aranmaya başlanmıştır.
Endikasyon dışı ilaç kullanımı farklı prosedürler gerektirdiğinden öncelikle hekimin bu konuda bir başvuru yapması gerekmekte, gelen olumlu cevap üzerine tedavi süreci başlamaktadır. (Endikasyon Dışı İlaç Kullanım Talep Formunu indirmek için tıklayınız.) Eğer hekimin başvurusuna olumlu cevap gelmezse; endikasyon dışı ilaç kullanım talebine verilen olumsuz cevap da dava konusu edilebilmektedir. Başvuru, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na yapılmaktadır. Endikasyon dışı ilaç kullanım onayı zorunlu bir yol olmasa da açılacak iptal ve tam yargı davalarında ihtiyati tedbir alabilmek için hastalara kolaylık sağlamaktadır.
Kuruma yapılan başvuru; ilacın SGK’nın Bedeli Ödenen İlaç Listesi’nde olup olmamasına göre farklı sonuçlar doğurmaktadır. Eğer ilaç, söz konusu listede yer alıyorsa endikasyon dışı kullanım onayı alınmakta ve tedavi devam etmektedir. İlacın listede olmaması ve onay almaması durumundaysa talep reddedilmekte ve hastaya kendi imkanlarıyla ilacı tedarik etmekten başka yol bırakılmamaktadır. Hasta ilacı kendi maddi imkanlarıyla temin edip birkaç ay kullandıktan sonra ve yeni tetkiklerle ilacın tedaviye olumlu katkısı gösterilerek Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na tekrardan bir başvuru yapılması mümkündür.
SGK’nın Karşılamadığı Kanser İlaçları İçin Dava Açmadan Önce SGK’ya Başvuru Yapılmalıdır.
Kanser tedavisinde kullanılmak üzere doktor tarafından önerilen ilaç, ücretsiz bir şekilde temin edilemezse, dava açmadan önce dava şartı olarak da aranan ilk husus SGK’ya başvuru yapılmasıdır. Bu başvuruda; başvuru gününe kadar ilaç için ödenen bedeller ve tedavi devam ettiği sürece ödenmesi gerekecek olan bedellerin karşılanması talep edilmelidir. Başvurunun Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği ve Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Başvurularına İlişkin Usul Ve Esaslar’a uygun yapılması gerekmektedir.
Başvuru dilekçesinde mutlaka yazılması gereken hususlar bulunmaktadır. Bu hususların belirtilmemesi başvuruyu eksik hale getirecek ve bu durumda umulan hukuki fayda hasıl olmayacaktır. SGK kanser ilacı başvuru dilekçesinde;
- başvuru dilekçesinde ilaçların isimleri/reçetesi ve hangi hastalık için kullanılacağı,
- hastanın neden bu ilaçlara ihtiyaç duyduğu, hastalığı teşhis eden belge ve raporlar,
- ilaç kullanım raporunun onaylı nüshası,
- ücretleri ödenmesi talep edilen ilaçların hastaya fayda sağlayabileceğini belirten doktor rapor ve reçeteleri,
- yurtdışındaki uygulama ve örneklere ilişkin belgeler,
- akademik yazı ve makaleler,
- eğer varsa hastalık ve ilaçla ilgili uzman görüşü
bulunmalıdır. Kanser ilacı SGK başvurusu, başvurucunun yerleşim yerinde bulunan Sosyal Güvenlik Kurumu Müdürlüğüne yapılmalıdır. İlacın ücreti ödenmesi gereken ilaç listesinde yer almaması veya kanser türünün Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) belirtilen tanılardan olmaması gibi gerekçelerle yapılan başvuru genellikle reddedilmektedir. Başvuru reddedildikten sonra ise ret kararının iptali ve kanser ilaç bedellerinin Kurum tarafından karşılanması için SGK’ya karşı dava açılması gerekmektedir.
SGK kanser ilacı başvuru dilekçesi örneğini indirmek için tıklayınız.
İhtiyati Tedbir Talepli İptal Davası Açılmalıdır.
SGK’ya kanser ilaç bedelinin karşılanması talebi ile yapılan başvurunun reddedilmesine müteakip ilgili işlemin iptali, ödenen bedelin iadesi ve sonraki ilaç bedellerinin karşılanması amacıyla iş mahkemelerinde ve idare mahkemelerinde dava açılması gerekmektedir. SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçlarının bedellerinin iadesi için açılacak davaların ihtiyati tedbir talepli açılması önem taşımaktadır.
İhtiyati Tedbir Talepli İptal Davası
Akıllı ilaç SGK dava dilekçesinde “ilaçların aralıksız olarak dava boyunca SGK tarafından ödenmesi talepli” ihtiyati tedbir talep edilir. Kanser ilaçlarının SGK tarafından karşılanması için açılan iptal davasının ihtiyati tedbir talepli açılması çok önemlidir. Söz konusu tedbir talebinin “davada kesin hüküm çıkıncaya kadar ve yeniden inceleme yapıp bu hususta ara hüküm oluşturuluncaya kadar” ifadeleriyle dava dilekçesinin talep ve istem bölümünde de bulunması gerekmektedir.
Yukarıda da değindiğimiz üzere endikasyon dışı ilaç onayı verilmesi, ihtiyati tedbir talebi için olumlu bir karar alınması olasılığını artırmaktadır. Mahkemeler bazı hallerde muadil ilaçların denenmediği gerekçesiyle ihtiyati tedbir talebini reddetmektedir. Bu halde hangi kanser ilacının daha etkin olduğu hususunda hastanın genetiğine uygun kişiselleştirilmiş ilaç kullanım testlerinin yaptırılarak mahkemeye sunulması gerekmektedir. Bu testler sonucu mahkemenin kararı değişiklik gösterebilecektir. Hukuk Muhakemeleri Kanunu’nun 389. maddesinde düzenlenen ihtiyati tedbir talebi ile ilgili mahkemece gereken araştırma yapılarak öncelikle bu hususta bir karar verilmelidir. Her şeyden önce dava dilekçesinde mutlaka tedavi boyunca kesintisiz ve aralıksız ibarelerinin yer almasına dikkat edilmelidir.
Dava açılırken dava dilekçesinde; ilacın önemi, zorunluluk hali, yerini tutabilecek başka bir ilacın bulunmadığı, ilacın kullanılmaması halinde geri dönüşü olmayan zararlara sebebiyet vereceği, ilaç endikasyon dışı kullanılırsa sağlığa zarar verecek bir hal doğurmayacağı, benzer hastalıklarda aynı ilaçların tedavi için kullanıldığını belirtmek ve bu konuda emsal kararlar ile bilimsel çalışmalara yer vermek gerekmektedir.
Ayrıca ilacın aylık dozu, maliyeti, hastalığın hangi aşamada olduğu, diğer tedavilerin hastalık için uygun olmadığı, hastalığın uygulanan tedaviye rağmen devam ettiği test sonuçlarıyla belgelenmelidir.
Kanser ilacı idare mahkemesi yürütmeyi durdurma talepli açılan davalarda; yürütmeyi durdurma kararı alındığında idare, bu karara uygun hareket etmek zorundadır. Mahkeme kararı yerine getirilmediği durumda yetkililer hakkında suç duyurusunda bulunulabilir.
İhtiyati Tedbir Talebinin Kabulü
İhtiyati tedbir talebinin mahkemece uygun bulunması halinde “ilacın hastane tarafından doğrudan SGK’ya fatura edilmesi” talepli dilekçeyle SGK Sağlık Güvenlik Merkezinin ilgili birimine müracaat edilmesi gerekmektedir.
Mahkeme ilk aşamada ihtiyati tedbir talebini kabul etse de davayı kabul etmeyebilir. Bu nedenle dava dilekçesinin; dava şartlarına haiz, eksiksiz ve usulüne uygun olarak hazırlanması çok önemlidir.
Davanın Kabulü Halinde
SGK’nın karşılamadığı kanser ilaçları davasında kanser hastası lehine karar verildiği durumda SGK’ya başvuru yapılmalıdır. Bu başvuru ekinde mahkeme kararına da yer verilmeli ve mahkeme kararının uygulanması talep edilmelidir. Hükmedilen kararda “tedavi başlangıcından itibaren” ibaresinin yer almasına özellikle dikkat edilmelidir. Eğer kararda bu ibare geçmezse SGK, tedbir kararının kendilerine tebliğinden sonraki bedelleri karşılama yönünde tavır takınmakta ve bu durumda hak kayıpları yaşanmaktadır.
Görevli Mahkeme
SGK kanser ilacı davasında görevli mahkeme hasta; memur veya emekli sandığına bağlı ise idare mahkemesidir. Diğer hallerde açılacak davalarda iş mahkemeleri görevlidir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve GSS Kanunu’nun yürürlük tarihi olan 01.10.2008’den önce memuriyete girenler yönünden idare mahkemesi, sonra memuriyete giren veya işçi olanlar yönünden ise iş mahkemesi görevlidir.
Yetkili Mahkeme
SGK kanser ilacı davasında yetkili mahkeme ise, kanser hastasının yerleşim yeri mahkemesi veya SGK’ya yapılan başvuruyu reddeden ilgili şubenin bulunduğu yerdeki mahkemedir.
Kanser İlacı Davası Devam Ederken Hastanın Hayatını Kaybetmesi Halinde Mirasçılar Davaya Devam Edebilirler.
Dava devam ederken davacının (kanser hastasının) vefat etmesi halinde; karşılanmayan kanser ilaç bedelleri, malvarlığını ilgilendiren bir dava olduğu için mirasçılar, davaya devam edebilirler. Davanın kabulü halinde ise o güne kadar karşılanmayan ilaç bedelleri idare tarafından mirasçılara ödenmek zorundadır.
Yalnız ölen tarafı ilgilendirmeyen, yani mirasçıları da ilgilendiren, mirasçıların malvarlığı haklarını etkileyen davalar tarafın ölümü ile konusuz kalmaz. Bu davalara, ölen tarafın mirasçıları tarafından veya ölen tarafın mirasçılarına karşı devam edilir. (Yargıtay 10. H.D. 2022/4271 E., 2022/9310 K. 16.06.2022 karar tarihli)
Özet: İzlenmesi Gereken Hukuki Yollar
- İsteğe bağlı olarak Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endikasyon dışı ilaç başvurusu yapılabilir.
- Davayı açmadan önce SGK’ya başvuru yapılmalıdır.
- SGK’ya yapılan başvuru reddedildiyse tedbir talepli dava açılmalıdır.
Bu süreçte davacıların sabırlı olması gerekmektedir. Bu tür davalar vatandaşların yaşam ve sağlık hakkını ilgilendirmesi sebebiyle büyük önem taşımaktadır. Yaşam ve sağlık hakkı, Anayasal olarak teminat altına alınmış olmasına rağmen kanser ilaç bedelleri SGK tarafından karşılanmamakta ve bunun neticesinde telafisi güç mağduriyetler ortaya çıkmaktadır.